JDC 제주첨단 리슈빌 공급 신청서

센터보관용/신청자보관용

신청형별(√ 기재)	□ 59㎡A □ 74㎡ □ 84㎡

접수번호
확 인

※ 무주택세대구성원만 신청가능하며, 외국인은 신청 불가합니다.

(무주택구성원 2인 이상이 각각 신청, 1인이 이중청약, 부부 각각 청약할 경우 중복청약으로 모두 부적격 당첨 처리 되오니 유의하시기 바랍니다.)

1. 신청자(무주택세대구성원) 인적사항

신청자와의 관계	성명	주민등록번호	신청자와의 관계	성명	주민등록번호
본인		-			-
		-			-
		-			-
		-			-
		-			-

※ 신청자와의 관계 : 본인, 배우자, 자의 배우자, 자, 손, 부, 모, 장인, 장모, 시부, 시모 등

2. 신청인 주민등록표상 주소 :

3. 전화번호 : 자택 (       )        -         , 휴대전화        -         -

※ 대리신청시 기재

대리신청인 :               (인)             주민번호 :              -

√ 「공공주택 특별법 시행규칙」, 「주택공급에 관한 규칙」에 따른 기타 자격사항에 대해 모두 충족함을 서약합니다.

위 기재사항이 사실과 다르거나 위 기재 세대원에 대한 주택소유여부 부적격자로 판명될 경우에는 당첨취소 및 계약해제 또는 해지, 재당첨제한 등의 불이익이 있을 수 있음을 확인하고 위와 같이 신청합니다.

년      월      일,       신청인 :                 (인)

제주국제자유도시개발센터 이사장 귀하

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 제주국제자유도시개발센터는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로서, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집·이용 동의 여부 확인

※ 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

동의여부	성명	관계	서명	동의여부	성명	관계	서명
□		본인	(서명 또는 인)	□			(서명 또는 인)
□		배우자	(서명 또는 인)	□			(서명 또는 인)
□			(서명 또는 인)	□			(서명 또는 인)
□			(서명 또는 인)	□			(서명 또는 인)

2. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여  □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용 목적 : 제주국제자유도시개발센터가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용, 임차권 불법 양도·전대 확인 등

나. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구 분	개인정보 내역
기 본	- 주민등록사항(성명, 주민등록번호(외국인등록번호) 포함) ※ 「공공주택 특별법」 제48조, 제49조에 따라 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호) 수집‧이용 - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
자 산	주택 보유 내역

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

라. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

마. 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 필수정보 수집‧이용 동의 거부 시 임차인 선정에 불이익이 있을 수 있습니다.

3. [필수] 본인은 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 「공공주택특별법」제48조의3에 의거 공공임대주택 중복입주 확인 및 동법 제49조의7에 따라 불법 양도·전대 임차인 정보 관리하는 전산관리지정기관, 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 제주국제자유도시개발센터와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
주택 관련 원천정보 보유기관	주택 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처,, 주소
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사ㆍ결제대행사	임대료 결제(카드), 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
한국부동산원, 금융결제원	입주자저축 가입내역 확인, 임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	전자우편서비스를 통한 임대료 고지서 및 각종 안내문 발송	성명, 주소, 연락처, 계약 및 임대료 부과내역, 입주자격 검증내역 등
전산관리지정기관	임차인 중복계약(입주) 및 불법 양도·전대 확인	성명, 주민등록번호, 주소, 가족관계사항

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결 시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 「공공주택 특별법」 제48조 및 제49조에 따라 본인은 위 3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여  □동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 3호의 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애유형, 장애정도 등 건강 관련 정보)를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

6. [필수] 본인은 위 2~5호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 제주국제자유도시개발센터가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □안내를 받았습니다.

7. [선택] 본인은 입주자모집 알림 등 공공주택 관련 정보를 제공하기 위해 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 제주국제자유도시개발센터

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 입주자모집 알림 등 공공주택 홍보

다. 수집하려는 개인정보의 항목 : 유․무선 전화번호

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 계약 해지 시

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 보유기간 경과 후 지체 없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

바. 이 항목에 대하여 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 하지 않는 경우 공공주택 관련 정보 메시지(또는 전화)가 발송되지 않습니다.

8. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

2025.    .    .

제주국제자유도시개발센터 이사장 귀하

무주택 등 신청자격 서약서

√ 다음의 설명을 읽어 본 후에 서명 또는 날인하십시오.

□ 신청자격에 대한 서약

- 본인을 포함한 무주택세대구성원 전원이 아래의 공공임대주택 입주자격(무주택)에 해당되며 서약한 내용이 사실과 다를 경우, 당첨 또는 주택공급 계약의 취소 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

① (주택) 입주자모집공고일 이후 주택을 소유한 사실이 없으며 입주 전은 물론 입주 후 주택 명도 시까지 주택을 소유하지 않을 것임.

② (분양권) 주택공급에 관한 규칙이 개정(’18. 12. 11.)되어 개정일 이후 공고된 주택의 분양권(입주권 등)을 소유하거나 이 권리를 승계취득 하여 소유하지 않을 것임.

③ (불법점매∙전대 금지) 임대차 계약 이후 불법전매 또는 전대(일부 전대 포함)를 일체 하지 않을 것임

2025년       월       일

서 약 자     성      명 :                   (인)

(계약자)      연  락  처 :

제주국제자유도시개발센터 이사장 귀하

위 임 장
위임 하는 사람	성 명		주민등록번호
	주 소
위임 받은 사람	성 명		주민등록번호
	주 소
내 용 (목 적)		JDC 제주첨단 리슈빌 예비입주자 모집 신청(입주자 선정업무 일체)
붙임. 인감증명서(본인 발급분) 1통.
위 사람에게 위임합니다. 2025년 월 일 위임하는 사람 (인)